妈妈肺癌治疗9年半，脑膜转5年，这是我们的7点感悟（下）

上一篇文章分享了鞘注的时机、鞘注及腰椎穿刺后可能出现的副作用及应对方法，腰穿脑脊液检查结果的意义（上篇文章见文末链接）。本篇文章将继续来讲，

神经系统损伤的原因、脑膜转耐药后如何寻找出路、脑膜转治疗整体回顾

，以及一些心里话。

1

洞察神经系统损伤的原因：

肿瘤侵犯所致或化疗药毒性带来

脑膜转移(Leptomeningeal Metastasis，LM)是肿瘤细胞侵入到软脑膜和蛛网膜下腔，进而引发一系列神经功能障碍的恶性转移。它是一场致命的神经系统侵袭战。一旦神经中枢失守，就意味着生命失守，脑膜转是抗肿瘤战役的前线，是重中之重，只有“打得一拳开”，才能“免得百拳来”。

脑膜转移瘤长在哪个部位就相应地侵害哪个部位的功能。具体对照脑的结构分区和功能分区。

出现了神经系统损伤（包括：脑和脊髓，脑神经和脊神经），一般是不可逆的。

可以表现为：

颅神经麻痹导致的面瘫（出现嘴麻、舌头麻、嘴角僵硬，张不开嘴，流口水，眼睛闭合不全等症状），还有些人出现吞咽困难，饮水呛咳（可能跟脑干延髓神经区域受损有关）。

鞘注后腰疼、脚麻，有伤到脊神经的症状。甚至也有四肢无力，二便失禁，全身瘫痪的情况。

颅内一共有12对神经，相应的颅神经损伤对应产生不同的症状

。（见下表）

1

化疗药的刺激导致的神经毒性：

鞘注将化疗药注射到脑脊液里，脑脊液本就是个循环流动系统，化疗药作用于肿瘤同时也刺激浸润周围正常神经组织，

可能引发神经炎，脱髓鞘病变等，造成神经系统损伤。

特别是随着鞘注次数增多，要

警惕中枢神经系统的毒性的累积

，并注意和肿瘤进展造成的神经压迫进行区分。避免因为一味地归因于肿瘤进展，而过度鞘注治疗，使状态越治越差。

鞘注剂量的大小、频率，以及每个人的病情不同，基础病不同，在方案设计上要充分考虑个体化差异，脑膜瘤既然不是一天两天形成、控制它也绝非一次两次之事，同样讲究序贯治疗。

不是因为病情急就用大剂量。症状一明显，就想快刀斩乱麻，化疗药剂量大，刺激就强，冲击也大，毒性反应可能来得也快。因此

鞘注剂量上还应该考虑神经耐受性的问题。

总之，任何治疗都有副作用，伽马刀、全脑放疗尚且有放射性损伤，何况鞘内化疗。脑膜治疗

以期许正作用为前提，以了解副作用为准备，

因为担忧副作用而犹豫退缩，不前进就等于放弃，没得选择。

当下的决定往往可能只适合当下，也许只是短暂缓解，但却不该否认它的成功，因为

如果“当下”过不去，就没有以后了。

当然，不是所有出现的症状都是副作用带来的，它们更多是脑膜转移的典型症状。

图片来源：包图网

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脑膜瘤进展的结果

01

存在脑脊液播散转移的可能

脑膜转治疗初期可能通过靶向治疗维持较长时间的平衡稳定，这时的脑膜瘤属于比较安稳听话的状态，但随着靶向耐药，放化疗等治疗手段的失效，肿瘤会再度活跃，迁徙。

通常在这个时候是大家选择鞘注的时间节点（靶向耐药用尽时），

然而鞘内注射化疗药也有其两面性，打击癌细胞的同时，化疗药的刺激也会加速它的释放分裂，其中大部分凋亡，但也不排除顽固狡猾的那部分脱落进入脑脊液，随着脑脊液的流经之处播散转移。

这些逃窜的癌细胞如同蒲公英的种子般飘落到新的生长路径中，在各个环节逃逸免疫监视，接通血供，并依靠渗透在血管周围获得营养，长到一定大小又成气候，形成复发转移，像极了打地鼠游戏。

02

鞘内注射化疗药物的耐药

（1）化疗诱导耐药：

耐药原因很多，可能药物剂量导致脑脊液里的血药浓度不够导致耐药，例如：拉长用药周期、不按常规频率（本应一周一次，或21天一次，延长到28天，甚至像我家这样更久、等再次出现症状再鞘）。在化疗诱导期就开始逐渐耐药，体现在一两次、三四次后培美曲塞就没效了。

当然每一种治疗方式的优劣，得回顾性分析后才能判断，是否延长了无进展生存期以及总生存期。

（2）肿瘤自身的微环境

细胞外基质、肿瘤生长形状等、肿瘤机体对药物的不敏感而产生的药理耐药（例如培美曲塞首战即败）。

（3）生化耐药：

肿瘤细胞的遗传性及生化特性发生复杂的变化，从而影响自身对药物的敏感度。体外培养的肿瘤细胞很容易通过改变药物作用靶点或增强对药物诱导损伤（多为DNA损伤）的修复而达到对一种或一类药物耐药。

图片来源：包图网

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脑膜转耐药怎么办？

脑脊液基因监测找出路

由于存在血脑屏障，颅内和颅外可以看作是两个相对独立的生态系统，特别是脑膜转多线治疗（放化疗、靶向、免疫后），脑脊液的基因突变情况更加复杂，并且和外周血的基因结果差异很大。这与脑膜转移处于相对封闭、独立、复杂的脑脊液环境中有一定关系。

个人体会：

针对脑膜转移、脑内治疗的手段采用得越多，肿瘤微环境就越复杂，肿瘤种类可能也越多。

最初，脑内进展可能只是因为血药浓度达不到

，靶向入脑差而耐药，这时靶向药加倍入脑，可解决耐药。随后，因为肿瘤的抗药性，引起基因逃逸，出现获得性耐药或其他，这期间属于单一药物产生抗性的耐药行为。

可以把靶向联合也都归属为围绕单一主基因的上下通路、旁路激活等而演变出的耐药行为。经由血脑屏障进出，窗口比较单一。

没有那么多手段对付的肿瘤，也相对比较单纯。它可以是一种缓慢进展的脑膜肿瘤（像有些高分化的，惰性的肿瘤突变如EGFR19突变，ALK等，吃了4、5年一代药才出现脑膜转移的）。

但是

鞘内注射化疗药、放射线治疗的作用机制则不同，

它们开辟了新的进出路径。如同引进了“外力”（类似于“空军”），而外力武器的“新式打击”也同时刺激了肿瘤细胞的反抗、强大及变异，肿瘤为了活下去也会“黑化”得越厉害，因此处于多条战线里的脑脊液基因也就越复杂。

当有一天大家都势均力敌，谁也没有相对优势的时候。失去EGFR、ALK、ROS1等主战场的脑内，各方战火硝烟四起时，在没有“老大”（主要矛盾）的时候，没有能对付主要矛盾的武器时，就快到终点了。

那么如何预防这些的到来？

脑脊液的动态基因检测：

相对于外周血，脑脊液能更加准确地反映颅内转移瘤的基因突变情况，而这对于指导用药、检测耐药、疗效评估及预后判断都有意义。

以下是我家的脑脊液基因检测图：

向下滑动图片查看

这是第4次鞘注后脑脊液做的基因检测，耐药后发现了

PIK3CA突变

，是有靶向药阿培利司可用的，但是试了约十五天（半量），体感并没好转，还有两个丰度在20%的突变，TP53 19%，比21突变丰度高，证明靶向治疗还有部分作用。

这一点，在林根教授的直播中也有提到：

林根教授：

脑内病灶的主要类型，是决定后续处理方案的核心关键，

可优先进行脑脊液基因检测，明确脑内病灶的耐药原因。

此前科普中曾多次提及，颅内病灶进展的耐药机制与外周病灶存在显著差异，肿瘤异质性表现明显，临床中常出现外周病灶持续缓解、但脑内病灶不断进展的情况，通过脑脊液基因检测可精准排查耐药根源。

另外，在《肺癌脑膜转移中国专家共识》中也有提到，在

脑膜转靶向治疗

中：

共识15：

初始治疗推荐：EGFR突变用三代EGFR-TKI，ALK融合用二/三代ALK-TKI（Ⅰ级，97%）。

共识16：

耐药后强烈推荐行脑脊液基因检测协助明确耐药机制（Ⅱ级，97%）；

共识17：

耐药机制明确者，推荐鞘注化疗联合个体化治疗（Ⅱ级，93%）；

共识18：

耐药机制不明者，建议鞘注化疗联合其他全身治疗或进入临床研究（Ⅱ级，99%）；

共识19：

针对EGFR突变耐药机制不明者，也可考虑EGFR-TKI脉冲式或加量，但证据有限（Ⅲ级，98%）。

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自省——再谈脑膜转移的治疗

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综合治疗：

无论鞘注、伽马刀、全脑放，如果没用过，身体条件还允许的情况下，试试吧。

2

鞘注适应性疗法：

找到适合自家的耐受性剂量。

如果培美用50mg、30mg的剂量难以维持治疗周期，向小剂量、高频次的，15mg、10mg周模式过度一下，方案随当下现实而调整。个体化治疗也是一步一步探索出来的。多借鉴，打开认知空间，找到符合自身的适应性疗法。

鞘注培美后，联合贝伐静脉输注也有助力，或者效果加成；并对化疗不敏感的癌细胞进行打击，防止脑膜复发转移。

3

预防恶液质、重视营养治疗、

血象保护、各器官的综合护理

脑膜转病人后期因为上了多线治疗，往往体能消耗极大，血象也跟不上，

最后可能不是败在没有治疗方案可挖掘，而是没有体能支撑而告终，

不小心的一个感染、一个心衰、一个血栓、一次癫痫、一个昏迷就能成为压死骆驼的最后一根稻草。

护理和营养治疗要摆在与抗肿瘤治疗同等的位置上。

长期吃靶向药造成毒素累积，有时药物减量或者不吃反而让人更舒服一些。

到后期，吃的药究竟有没有效果，已无从考证了，药已不再是“药”，它成了一种安慰剂，代表着家属不放弃的希望，是战斗到最后一刻的“子弹”。

至于有没必要吃，那时的状态，或许是人躺在那里，插着胃管氧气管，状态很差了，当结局到了无法扭转的境地，想一想还有没有必要？

或许不吃药，姑息治疗，

提早给身体放个假，对患者最后来说也是减少痛苦的重要一项关照

。

有感于一个病友弟弟，在最后把他母亲接回家，当时血小板20几，呼吸时刻离不开氧气，人已进入昏迷状态，心率110多下，在那种情况下，他不放弃，还在深夜给他妈妈喂了一颗阿帕替尼，在他熬夜实在守不住去打盹的时候，成了母子之间最后的永别。

最后的一刻，还没放弃药物治疗，这种执念是我们大多数家属的软肋，或许多少人回头看，何尝不带着一种遗憾和自责---但“当时”，真的好矛盾。

图片来源：包图网

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当那一天近了，我们该如何面对？

我常在回顾之前的路，有错误、有遗憾，但世上没有回头路后悔药。

遗憾难免不了，何况是失去。

有部分病友家属因为没有尝试鞘注治疗而十分懊悔，“如果当初的念头”会经常在他们的脑海里闪过，余念不断折磨自己。总认为是一次救命的机会没去把握。

其实时代医学就是这样，一部分人的不幸作为前驱，推动一部分人可以受益。有些人因为距离远、家境的限制，没有获得更好的医疗资源，总觉得努力不够。

但是换一种角度，命运或许就是这样的安排，也许做了鞘注后，还不见得走得了这么长。少折腾，不过度治疗甚至无为而治，反倒可能活得更久。

所以亲爱的，请不必自责。

当以年为单位的活着，变成以月为单位的计较，迎来以天为单位的闯关，

尊重患者，陪伴，努力有度，不增加创伤，放下执念顺其自然

在肿瘤治疗的终末期，当病人状态很差的时候，各种问题症状会接连出现，有些人，刨根问底拦不住的总想搞清楚这个问题是怎么来的，其实，疾病进展到一定程度就像多米诺骨牌效应，是一系列连锁反应，不是肉眼可见独立问题，是从点、线、面发展而来的系统问题，是综合征。

这时还要“求究竟”，“求结果”是一种执念，

对于常人来说的无创检查，对于虚弱的病人就是有害的。

由于后期肿瘤加速进展消耗体能，身体必然会造成系统性的炎症反应，发烧，肺部感染，胸腹水造成的炎症，为了制衡炎症，勇猛使用大量消炎药，输液治疗的另一面是加重心衰，肾衰。十分矛盾，不治疗又会加速衰亡的进程。

博弈的过程是为了赢得时间，扭转局面，但是说实话，虎口拔牙，刀口舔血，尖峰时刻谈逆转很难，脱离了体质现实的抢救价值何在呢？

生命早已被当成了赌局的筹码，可话语权却不在患者手中，多么可悲。这是发于我在医院陪护的所见所闻所想，仅个人感慨。包括文中观点也仅代表个人看法，如有不当，欢迎指正。

抗肿瘤治疗，说到底是一场能量平衡的拉锯战，我们能做的只有提前预防，做好事前工作。一旦后面系统性风险来临，尽力避过。

最后，抗击癌症不仅是依靠医生、吃药打针就能胜利的，长长久久、高质量的生活更不是一马平川、单一方案就能获得的，

治疗的主动权要靠不断学习提升认知、调动八方资源、才能牢牢把握在自己手中，

我们要常怀远虑、居安思危，保持战略定力和耐心，“致广大而尽精微”。

愿大家以心平气和、清净自在的状态，安享每一个当下，2026治疗顺利，健康平安。

图片来源：包图网

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