9岁女孩确诊1型糖尿病，妈妈找保险公司理赔遭拒，称“必须出现视网膜病变、糖尿病肾病或截肢之一才赔”，法院：保险公司赔50万元

9岁女孩确诊1型糖尿病，女孩母亲杜莉（化名）持重疾险保单申请理赔，保险公司却以“未达到保险条款约定的保险责任给付标准”条款拒赔。杜莉细看保险合同条款，

其中一条是“必须出现视网膜病变、糖尿病肾病或截肢之一才赔”

。为此，杜莉将这家保险公司告上法庭。

近日，武汉市江汉区人民法院审理了这起人身保险合同纠纷，该院认定保险公司设置的理赔条件不合理，且未尽提示说明义务，判决保险公司支付重大疾病保险金50万元。

2017年，杜莉为刚出生的女儿周小童（化名）投保了某保险公司的终身重大疾病保险，每期保险费3950元，交费期限20年。之后按时缴纳保费。2020年11月，

周小童被确诊为患有1型糖尿病伴有酮症酸中毒

，将终身依赖外源性胰岛素，高昂的医疗费用给周某一家带来了沉重的负担。

杜莉查阅保险条款发现，合同将“严重的胰岛素依赖型糖尿病(1型糖尿病)”列入了重大疾病保障范围，遂于2026年3月向保险公司申请理赔。保险公司出具《理赔退件通知书》，以“未达到保险条款约定的保险责任给付标准”为由拒赔。

条款写明“1型糖尿病必须满足以下至少一个条件方可理赔

：

一是

出现增殖性糖尿病视网膜病变；

二是

出现糖尿病肾病且尿蛋白大于0.5g/24h；

三是

因糖尿病足趾坏疽进行足趾或下肢截断术”。

“孩子已经确诊1型糖尿病，我们也在积极治疗，却要出现这些严重的并发症才能赔？”

杜莉无法接受这个说法，将保险公司诉至江汉区法院，要求保险公司赔付重疾保险金50万元。

江汉区法院经审理认为，从医学角度来看，1型糖尿病患者的病情发展受多种因素影响，并非所有患者都会出现视网膜病变、肾衰竭或截肢，保险公司将此类情况写入条款，作为理赔的前提，

此类条款实质上减轻或免除了保险公司的保险责任，属免责条款

。案涉保险合同共44页，经投保人签字确认的投保单仅4页，投保提示书及合同电子条款均未对把三项并发症作为理赔条件的条款作出特别提示，

保险公司未能证明其已尽到提示和明确说明义务，该附加条件条款不产生效力

。

据此，

江汉法院判决保险公司向周莉支付重大疾病保险金50万元

。

法官介绍，

重大疾病保险的核心功能在于为被保险人罹患重大疾病后提供经济保障，而非将理赔门槛抬高至“非残即衰”的程度

。目前，市面上很多重疾险往往在

宣传时强调“确诊重大疾病即可理赔”，又通过附加的释义条款要求“病情严重到出现某种并发症，才能赔付”

，这些条款实质上限缩了保险责任，应属于免责条款范畴，保险公司必须依法履行提示和明确说明义务，否则不产生效力。

法官提醒，消费者投保重疾险时，应仔细阅读保险条款中关于重大疾病的定义和理赔条件，特别关注附加条款对疾病范围的限缩性约定。如保险公司投保时未就免责条款进行详细地提示、说明，理赔时又以“未达到理赔条件”为由拒赔，可依法维护自身的合法权益。（长江日报）

编辑：王菡